中医师承跟师临床实践情况表

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所属分类：中医培训

中医师承跟师临床实践情况表

申报人员：                指导老师：

指导老师带教的其他未出师人员 姓名 身份证号码 带教起止时间
跟师临床实践时间（工作日） 年 年 年 年
1月 天 天 天 天
2月 天 天 天 天
3月 天 天 天 天
4月 天 天 天 天
5月 天 天 天 天
6月 天 天 天 天
7月 天 天 天 天
8月 天 天 天 天
9月 天 天 天 天
10月 天 天 天 天
11月 天 天 天 天
12月 天 天 天 天
小计 天 天 天 天
累计 3年共        工作日（本人承诺上述时间属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。）

师承人员（签名）：               指导老师（签名） ：

年  月  日                     年  月  日
师承指导老师意见 （重点介绍师承人员是否完成《实施办法》第十条、第十一条的要求，即跟师学习时间是否平均达到每周不少于3个工作日，3年不少于420个工作日；师承人员对中医经典著作和对指导老师的学术思想、临床经验的掌握程度）

指导老师（签名）：

年  月   日
指导老师第一执业地点医疗机构审核意见 （重点核对指导老师带教时间与多点执业时间是否一致，能否达到3年不少于420个工作日的要求）

核对人：                  单位负责人（签名）：

单位盖章：

年  月   日
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