陕西确有专长人员从事传统医学临床实践年限证明

姓 名

性 别

出生年月

民 族

学 历

身份证号

从事传统医学临床实践医疗机构

名称

地址

邮编

登记号

法定代表人

医疗机构证明

该同志于 年 月至 年 月，在我医疗机构从事传统医学临床实践活动 年。

特此证明。

联系电话：

医疗机构负责人（签字）：

（医疗机构盖章）

年 月 日

医疗机构主管卫生行政部门意见

情况：属实□ 不属实□

（盖章）

年 月 日

注

1.若申请人从事传统医学临床实践满5年，但不在同一医疗机构的，需另附页填写。

2.医疗机构主管卫生行政部门指：核发该医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门。