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所属分类：医药考试
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页
附件1
编号： （20 ） 号
| 广东省中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页
市 县（区/市） |
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| 姓名 | 性别 | 年龄 | ||||||||||
| 身份证号 | 联系方式（手机） | |||||||||||
| 联系地址 | 邮编 | |||||||||||
| 申报人类别 （选择其中一项） |
□ 师承学习人员
（□已取得 □未取得本省《传统医学师承出师证书》） |
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| □ 多年实践人员
（□已取得 □未取得本省《传统医学医术确有专长证书》） |
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| □ 取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员 | ||||||||||||
| 从事中医医术实践活动机构名称 | ||||||||||||
| 从事中医医术
实践活动的地址 |
市 县(市/区) 镇(街道) 村(路) 号 | |||||||||||
| 申报的专长名称 | ||||||||||||
| 申报技术方法类别（勾选一项） | □ 内服方药类 | □ 外治技术类
技术名称： |
□ 内外兼有
技术名称： |
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| 指导老师
（师承学习人员） |
姓名 | 联系电话 | ||||||||||
| 专业技术资格证书的专业名称 | 现从事专业 | |||||||||||
| 主要执业机构 | ||||||||||||
| 推荐医师1 | 姓名 | 联系电话 | ||||||||||
| 专业技术资格证书的专业名称 | 现从事专业 | |||||||||||
| 主要执业机构 | ||||||||||||
| 推荐医师2 | 姓名 | 联系电话 | ||||||||||
| 专业技术资格证书的专业名称 | 现从事专业 | |||||||||||
| 主要执业机构 | ||||||||||||
| 说明：1.所有材料用A4纸双面打印或复印。2.编号由市级卫生健康部门统一填写，规则为地市（年份）序列号，如：广州（2020）001号。 | ||||||||||||
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