深圳市从事传统医学临床实践活动证明

深圳市从事传统医学临床实践活动证明

(供村(居)委会或县级卫生健康中医药主管部门用)

兹证明：

姓名：     性别：

出生年月：

身份证号码：

从事传统医学临床实践活动机构名称 ：

从事传统医学临床实践活动地址：     市    县(区/市)    镇(街道)    村(路)    号

从事传统医学临床实践活动时间： 年    月至    年    月(共计    年    月)

经办人：                联系电话：

负责人(签名)：

单位名称(盖章)：

年    月    日