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广东省中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
| 姓名 | xxx | 性别 | 男 | |||
| 出生年月 | 1971年3月 | 民族 | 汉 | |||
| 文化程度 | 大专 | 政治面貌 | 群众 | |||
| 健康状况 | 良好 | 现从事主要职业 | 中医 | |||
| 工作单位 | 无 | |||||
| 家庭地址 | 安徽合肥蜀山区习友路融科九重锦8栋303室 | |||||
| 通讯地址 | ||||||
| 邮编 | 联系电话 | 13905699855 | ||||
| 户籍所在地 | 安徽合肥 | 身份证号码 | 342427197103071519 | |||
| 医术实践地点 | 医术实践时间 | 2010年10月至 2017年 6月 | ||||
| 医术专长 | 1、擅长用方药内服技术诊治感冒疾病；
2、擅长外用毫针技术诊治感冒疼痛疾病。 |
近五年
服务人数 |
约5000人 | |||
| 学习途径 | 自学√家传□ 跟师□ 自创□ | |||||
| 医术渊源 | 自幼对中国传统文化感兴趣，中学毕业以后，自学中医经典《黄帝内经》；工作之余常看医学书籍基本建立了一些基础知见。
2010年6月~9月因看到《其实中医很简单》结缘，至山东淄博周村姬领会老师（曾师从朱良春、曹宗义）处跟师学习，抄方侍诊，之后在老师指导下，学习了张锡纯《医学衷中参西录》，学会了用气血津液辩证基本方法。 因跟学医案结缘灵兰书院， 2015年6月~9月通过书院网络课学习王居义老师的经络医学课， 2017年4月~12月网络学习左常波老师的疼痛针灸课，学会了经络诊病与疼痛基础，对经络与阿是穴的关系厘清，对我用毫针或以指代针辅助治疗打下了基础。 2017年10月~2018年10月灵兰书院网络课学习娄绍昆老师的《一方一针解伤寒》，让我对时方与经方有了全新的理解，逐渐在气血津液辩证基础上逐渐提高用药的精简很有效，并在实践中取得较好疗效。 |
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| 个人学习
经历 |
1977年~1982年 安徽霍山东风机械厂子弟小学
1982年~1985年 安徽霍山东风机械厂子弟中学 1986年~1988年 安徽霍山一中（高中） 2010年6月~9月山东淄博周村姬领会处跟师学习，抄方侍诊 2015年6月~9月灵兰书院网络课学习王居义老师的经络医学课 2017年4月~12月灵兰书院网络课学习左常波老师的疼痛针灸课 2017年10月~2018年10月灵兰书院网络课学习娄绍昆老师的《一方一针解伤寒》 |
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| 医术实践
经历 |
2010年6月~9月山东淄博周村姬领会处跟师学习，抄方侍诊
…… |
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| 医术专长
综述 |
1、擅长用方药内服技术诊治感冒疾病；
2、擅长外用毫针技术诊治感冒疼痛疾病。 （1）医术的基本内容及特点描述 （2）医术专长适应症或适用范围 （3）医术安全性 （4）医术有效性 （5）医术潜在的风险性及防范措施 （详细内容填写在附件4） |
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| 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件13形式附后） | ||||||
| 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字： 日 期： 年 月 日 |
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| 推荐材料 一 | ||||
| 推
荐 医 师 基 本 情 况 |
姓名 | 性别 | ||
| 职称 | 民族 | |||
| 专业 | 联系电话 | |||
| 身份证号码 | ||||
| 医师资格证书
编码 |
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| 医师执业证书
编码 |
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| 专业技术资格任职证书编码 | ||||
| 工作单位 | ||||
| 推
荐 医 师 意 见 |
（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）
胡劲松同志，擅长用方药内服技术，毫针技术诊治感冒疼痛疾病。效果显著，安全有效，特此推荐。 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 |
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| 推荐材料 二 | |||||
| 推
荐 医 师 基 本 情 况 |
姓名 | 性别 | |||
| 职称 | 民族 | ||||
| 专业 | 联系电话 | ||||
| 身份证号码 | |||||
| 医师资格证书
编码 |
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| 医师执业证书
编码 |
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| 专业技术资格任职证书编码 | |||||
| 工作单位 | |||||
| 推
荐 医 师 意 见 |
（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）
胡劲松同志，擅长用方药内服技术，毫针技术诊治感冒疼痛疾病。效果显著，安全有效，特此推荐。 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 |
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| 县级中医药主管部门意见 | （初审意见）
审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
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| 地市级中医药主管部门意见 | （复审意见）
审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
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| 省级中医药主管部门意见 | （审核意见）
审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
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填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.签字一律用钢笔或签字笔填写
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格任职证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
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