传统医学医术确有专长考核申请表

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所属分类：中医培训

传统医学医术确有专长考核申请表

姓 名 性 别 民 族 照片
出 生

年 月

 籍 贯 出 生

地 点
参加工

作时间

 现从事主要职业
学 历 学 位 身份证号码
确有专长诊

疗技术名称
确有专长诊疗技术所属专科 中医内科学         中医妇科学         针灸推拿学中医外科学         中医儿科学
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话 传 真 电子邮

件地址
个 人 简 历
起止年月 学习（工作）单位 肄

毕     业

结
本人技术专长述评
县级卫生健康中医药管理部门初审意见 印 章

年    月    日
市级卫生健康中医药管理部门审核意见 印 章

年    月    日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

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