- A+
所属分类：医药考试
传统医学师承出师考核申请表如何填写样表
附件1：
传统医学师承出师考核申请表
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||||||||||
| 出 生
年 月 |
籍 贯 | 出 生
地 点 |
||||||||||||
| 参加工作时间 | 现从事主要职业 | |||||||||||||
| 学 历 | 学 位 | 身份证号码 | ||||||||||||
| 单位名称 | ||||||||||||||
| 通讯地址及邮政编码 | ||||||||||||||
| 本人档案存放单位、地址及邮政编码 | ||||||||||||||
| 联系电话 | 电子邮件 | |||||||||||||
| 个 人 简 历 | ||||||||||||||
| 起止年月 | 学习（工作）单位 | 肄
毕 业 结 |
||||||||||||
| 指导老师姓名 | 指导老师单位 | |||||||||||||
| 指导老师职称 | 指导老师工作年限 | |||||||||||||
| 指导老师电话 | 指导老师通讯地址 | |||||||||||||
| 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 | ||||||||||||||
| 指 导 老 师
意 见 |
签 名：
年 月 日 |
|||||||||||||
| 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 | 印 章
年 月 日 |
|||||||||||||
| 市级卫生行政部门审查意见 | 印 章
年 月 日 |
|||||||||||||
| 省级中医药管理部门审核意见 |
印 章 年 月 日 |
|||||||||||||
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
- 老师微信
- 17724792365
-
- 老师微信
- 17724781736
-
