脾胃学说是中医理论中的一个重要部分。调治脾胃是中医临床上的一个 重要措施。“脾胃”一门，在宋代即设有专科，当时，虽然没有脾胃的专著,但 已可见脾胃这个脏腑的疾病和治疗，早已被人所重视。金元时代的李东垣 (1180 - 1251，河北省保定人)在《内经》“胃气为本”，“得谷者昌，失谷者亡”， “五脏六腑皆禀气于胃”等理论基础上，同时又师承了张洁古“养胃气”的方 法，还接受了他“师古方,裁新方”的革新思想，创作了著名的《脾胃论》，奠定 了“脾胃学说”的基础。他认为内在的元气是人身最重要的健康因素，元气的 产生则全在脾胃。同时,他又肯定地说，如果没有脾胃虚弱的内在因素，则虽 有外邪，也不能侵人人体而发病。他根据这些论点,创立了许多调治脾胃疾病 的方法与方药，如:补中益气法和补中益气汤;升阳益胃法和升阳益胃汤等。 李东垣的这些论点和方药，得到了后世许多人的赞同，并不断发展，如明代张 景岳(1563 ~ 1640)在脾胃病的治疗方法方面,有了新的见解，李东垣只强调 五脏有病，当治脾胃，而张景岳认为“安五脏即所以治脾胃”，扩大了脾胃病治 疗方法方面的境界。到了清代，脾冑学说又有了新的进展，如叶天士(1666 ~ 1745)创立了滋养胃阴法，他认为李东垣的脾胃论，只重视了脾而忽略了胃; 重视了温补而忽略了滋补。脾为脏而属阴，胃为腑而属阳。脾喜燥而恶润 (湿);胃喜润(湿)而恶燥。李东垣的补中益气、升阳益胃等法，只可用之于脾 的阳虚气弱、寒湿犯中等证，而不可用之于胃，不仅无益，而且有害。叶天士的 滋养胃阴法，为脾胃学说增添了一个新的篇章。
脾胃在临床上被人重视，以及脾胃学说的形成,不是没有经过斗争的。在 李东垣的“脾胃论”创立之后，虽然得到不少人的赞同，但也有些人反对，由于 前人有“肾为先天”、“脾为后天”之说，因此有人主张先天的肾更重于后天的 脾,他们认为“补脾不如补肾”，赵献可在他著的《医贯》中说饮食入胃，犹水 谷在釜中,非火不熟，脾能化食，全借相火之无形者，在下焦蒸腐，始能运化 也。”其说也曾取得某些人的同意，形成了以“先天说”为基础的“补脾不如补肾”学派。但在不断实践中，许多事实批判了“先天说”，张景岳对此曾有精 辟的论断，他说水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为 之资。……凡先天有不足者，但得后天培养之功，亦可居其强半。”清人石寿 棠(芾南，著《医原》)更具体的阐述了这个论点：“胎为薄弱，先天不足者，人不 得而主之,又恃调摄后天，以补先天之不足，若是者胃气不尤重哉。重胃气非 即所以重肾气哉。”这些话充实了脾胃在人身重要性的理论，为“脾胃学说”又 进一步巩固了基础。
近年来，大家对脾胃学说更为重视。中西医几乎一致认为调治脾胃是中 医体系中的一个独特的重要环节。因此,脾胃学说及其在临床上的应用这个 问题,有具体讨论的必要。必须说明的是，本题所讨论的范围，不仅仅局限于 李东垣的“脾胃论”以及叶天士的滋养胃阴。个人认为李东垣的补气升提及 叶天士的滋养胃阴，大都偏重于补虚，而未及治实,其实脾胃的虚证,多半由实 证转化而来，其间关系非常密切。固然，调补脾胃是脾胃学说的特点，但在临 床上只言治虚而不言治实，是不够全面的。因此,本题所讨论的脾胃学说是以 藏象学说为基础,首先讨论中医学中脾胃的生理病理，以及脾胃和其他脏腑与 机体的各种关系，并阐述其在临床上的意义;其次则讨论有关脾胃疾病临床上 常见的主要症状的证治要点。在治法中既介绍李东垣、叶天士等人的补虚诸 法,同时也谈谈治实诸法。因为脾胃以及和脾胃有关的疾病，在临床上最为常 见，调治脾胃的方法在临床上应用也最为广泛。本题讨论的目的在于使中医 的脾胃学说和调治脾胃的方法能更好地应用于临床，更好地提高临床疗效,更 好地为人民健康服务,为继承发扬祖国医学、创造祖国新医药学添砖加瓦。
脾和胃的实质是什么?应该说是在讨论“脾胃的生理病理”之前,必须交 代的问题。但是中医理论中所谓的脾胃的实质，和它的生理病理的关系不很 大。从现代医学中解剖学的角度来看，中医描述的脾和胃,距离实际更远。因 此，不想去钻这个牛角尖。不过中医脾胃的生理病理，处处都密切的结合着临 床’在临床上可以得到印证，说明中医所谓的脾和胃，必然具有实质存在，这个 实质是什么?可能不是古代描述的那个脾胃，同时也不是现代解剖学中的那 个脾胃。有人说，中医的脾胃,可能是指的“消化系统”，但仅能解释脾胃主运 化这一点,并不能全面的解释各种功能。总之，中医脾胃的客观实质是什么， 必然存在;究竟是什么,则还有待于我们中西医结合地去进行探索。
中医理论中的脾胃，是人体脏腑中的重要一环，在脏腑中占有重要的 地位。
脾是脏，胃是腑。脏属阴而腑属阳。脾与胃相为表里。在五行学说中,脾胃同属于土，而脾为阴土，胃为阳土;脾属湿土，而胃属燥土。
脾与胃的功能，主要为运化水谷、益气、生血、统血几种，这些功能的获得， 是“脾”与“胃”的生理功能进行的结果。
脾与胃的生理功能虽相同,而它们二者之间，具有不同的性格，不同的作 用，它们不同的特点是相反的，但又是相成的。由于相反相成，才能产生纳化 水谷，提取精微，益气生血统血,滋养脏腑百脉的作用。从而使体外摄人的食 物，产生能量来维持人体的生命活动。
由于脾胃在整个脏腑中，占有重要地位，因此它和机体内外的关系，非常 密切，不仅和五脏有密切的联系，而且和躯体各部分如：“开窍于口”、“其荣在 唇”、“大腹属脾”、“脾主肌肉”、“脾主四肢”，这些《内经》中的记载，都是说明 脾和躯体各部分的关系。
脾胃发病之后，可以传变他脏,传变的方式有三类’就是:经脏相传、经络 相传和脏腑相传。另一方面，脾胃在发病之后,又可产生病理产物，如痰饮、食 积和瘀血等，都是由于病因加诸脾胃发病之后而产生的。
以上这些都是脾胃生理病理方面的重要问题，它们和临床都有密切的关 系。为了明确这些问题的概念,下面分作脾胃的特性、脾胃的功能、脾胃与机 体内外的关系和脾胃的病理产物等几个部分来讨论。
(一)脾胃的特性与作用
脾和胃相反相成，矛盾而又统一的特性和作用，归纳一下’主要表现在纳 和化、升和降、燥和湿三个方面。这三个方面，如果矛盾能统一,则能正常产生 生理功能，如矛盾不能统一,不能相反相成，则呈现病理状态而疾病发生。
1.纳和化胃主纳，脾主化，这是脾胃的特性之一。纳就是摄取食物， 《灵枢•五味》中说胃者,五脏六腑之海也,水谷皆人于胃。”所谓水谷，即指 食物而言。化就是运化食物。杨玄操说脾者，俾也……俾助胃气，主化水 谷。”化即运化。纳和化是一对矛盾，矛盾统一才能完成脾胃的运化功能。 《景岳全书》中说：“胃司受纳，脾司运化，一运一纳，化生精气”，就是这个 意思。
影响纳和化的原因有多种，归纳一下，不外乎外感与内伤两大类，外感六 淫之邪，均可影响及脾胃，而使纳化反常，但多数不是脾胃的本脏自病,外感一 除，则纳化自然正常。如属内伤则多属本脏自病，但也可由他脏影响而发生 本脏自病者,治疗以本脏为主，他脏影响者，则应以治疗他脏为主。
胃纳作用有了反常,则纳减,不能食，食后胃中嘈杂;或多食，善饥等症状 发生。
脾化作用有了反常，则食后作胀，或食后思睡，或饮食不为肌肉，虽食而身 体消瘦，四肢无力。
以纳和化的反常所表现的一些症状来观察脾胃功能,是临床上诊断脾胃 疾病的重要环节;调整脾胃纳和化的关系，是治疗脾胃病及其他许多有关疾病 的重要措施。张景岳所谓“调整脾胃亦可以安五脏”，这句话在临床上是具有重要意义的。
2.升和降升降是中医理论中脏腑之间特有的功能，脏腑之间，必须有 这一升一降的矛盾统一的作用，才能产生生理功能。如朱彦修说脾具坤静 之体，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰矣。”这 是说整个五脏之间，具有升降作用’心肺属阳而必须下降，肝肾属阴而又必须 上升，这种升降的枢纽则在中焦的脾胃。有了这种升降作用，才能完成正常的 生理功能(天地交泰)。
在每一脏腑之中，又各有其阴阳升降,就脾胃来说，脾虽是属阴的而具有 升的作用，胃虽属阳而具有降的作用，才能发生运化的功能。叶天士说脾 宜升则健;胃宜降则和”，说明脾胃的健运，必赖于“升降”。
什么是脾升与胃降?简单的说，升就是升清;降就是降浊。清就是指食物 中的精微之气;浊就是指食物中的糟粕。程杏轩在《医述》中有一段话,很形 象的说明了脾胃的升降过程食物入胃，有气(精微之气)有质(糟粕)，…… 得脾气一吸’则胃气有助,食物之精得以尽留，至其有质无气，乃纵之使去,幽 门开而糟柏弃矣。”脾脏吸取了精微之气之后，则“脾气散精上归于肺”。幽门 开了之后，则将糟粕从大小肠、膀胱排出于体外。喻嘉言在《寓意草》中说: “中脘之气旺,则水谷之清气，上升于肺，而灌输百脉;水谷之浊气，下达于大 小肠,从便溺而消。”这几句话，正补充了程杏轩上面一段话的不足。
脾胃之间升降作用的发生,又有赖于它们之间的阴阳相互作用矛盾统一。 如周慎斋说胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷; 胃不得脾气之阴则无转运。”这些话都是具有临床意义的。如有一种胃气不 降的便秘，可用怀山药等滋养脾阴的药物取效。脾气不运的,可用草豆蔑等温 化胃阳的药物取效。如不明脾胃之间阴阳升降的理论，则无法运用这些方药。
升降反常的病理现象,在胃的方面’有不降和不降反升两类。胃气不降则 糟柏不能向下传递’在上则发生噎膈胀逆;在中则发生脘痛、嘈杂等症;在下则 发生便秘、下痢等。不降反升则发生呕吐、呃逆、反胃;如病在血分,则可能发 生吐血等症，甚至引起食积的病理产物发生。
在脾的方面，也有两类，即不升和不升反降。不升则不能运化精微,从而 发生脘闷、食后困倦、食后思睡、腹胀、四肢无力、饮食不为肌肉而消瘦、腹泻等 症。不升反降则中气下陷，而发生脱肛、子宫脱垂、内脏下垂或大便滑脱不禁 等症。
引起升降反常的原因有多种，内外六淫之邪以及精神因素等，都能致令升降失调。必须分清病因，才能立法选方取得疗效。
3.燥和湿燥和湿在脾胃具有两种涵义,一个是属生理方面的;一个是 属病理方面的。生理方面,是说脾胃的特性;病理方面，是说脾胃的主要病因 和病理反应。试分别讨论如下：
(1) 脾胃生理方面的燥和湿:脾为湿土而胃为燥土，湿是含有水分，燥是 缺少水分，湿和燥是相反的，但在生理情况下’它们又是相成的’也就是说脾胃 的生理功能正常进行,乃燥和湿矛盾统一的结果。尤在泾说：“土具冲和之 德，而为生物之本。冲和者，不燥不湿，不冷不热,乃能化生万物，是以湿土宜 燥，燥土宜润,便归于平”(《医学读书记》)。平者，无太过、不及之谓。否则， “湿胜固为掉泽之泥;……燥甚亦为灶烈之火;……寒胜固为火不生土;…… 暖甚又为壮火食气”，说明脾胃的“燥和湿”必须矛盾统一才能发生作用。燥 和湿如果有了偏胜，就会发生疾病。
脾湿与胃燥的特性，在正常生理状态之下是无法测知的，只有在病理状态 发生后，及治疗实践中才能证实。如脾多湿病,从而出现湿证时，用理脾燥湿 方药;胃多燥病、从而出现燥病时，用清胃润燥方药，就能消除，因此就可说明 脾湿、胃燥的特性确乎存在。中医的许多基础理论，大都是这样的，离开临床， 就无法证实其存在。
(2) 脾胃病理方面的燥和湿：由于同气相感的缘故，因此属湿土的脾,容 易患湿病;而属燥土的胃，则容易患燥病。
湿为阴邪，临床上每多兼夹，单纯的湿病是少见的，魏荔彤说:“湿为无住 着之邪，必依附于物而后行。外感之邪，非附于风寒不能中于表;内蕴之湿，非 附于寒热不能肆于里。”感于寒则为寒湿，兼之风则为风湿,兼有热则为湿热。 不但此也，湿邪还可兼火邪，而为火为湿郁之证。另外，燥和湿看来是个相反 的东西，不应该同病,但由于脏腑不同，一个脏病燥而另一脏病湿时，于是就形 成了燥湿同病之证。燥为阳邪也可兼夹诸邪为病，与湿不同之点，它是能单独 为病的。再则，燥湿之间，还可以互相转化，这些都是中医理论中的关键问题， 有进一步讨论的必要。
先谈一下脾湿的问题:湿邪的来源，有内外二因。顾松园说:“天之湿，雾 露雨雪是也;地之湿,冰水泥泞是也;人之湿,汗出沾衣是也(外因)。饮食之 湿，酒水、瓜果、乳酪是也(内因)。”内因的湿，固然必伤脾胃’而外因的湿,初 则虽犯在皮肤筋脉，而日久还是归于脾胃。故章虚谷说始虽外受，终归脾 胃。”其原因即在于脾为湿土，湿邪容易相感。湿为阴凝板滞之邪，一人于脾， 必伤其阳，阳虚生寒,于是湿与寒相合而为寒湿困脾之证。我们在临床一般称 为湿邪困脾者,其实都兼有寒邪在内，因此都可以用苦温燥湿之品来治疗。但 是也有另一种情况，其人胃燥素盛,则不会伤及脾阳，而是湿与胃之燥热相搏
脾胃学说及其在临床上的应用，通而为湿热之证。张景岳说：“湿与阴者为寒湿;湿从阳者为湿热”，就是这个 道理。
湿邪夹风，则为风湿，由于“风淫末(四肢)疾”，“湿流关节”，脾又主四肢 之故,因此，风湿多会引起关节痹痛之证。但是湿喜归脾,风湿病虽多犯在表 的关节,而结果或同时还是会引起脾的病变，所以治痹(关节痛)必参以助脾 行气之剂。因为“盖土强可以胜湿;而气足自无顽麻也”(李士材《医宗必 读》)。临床上常用治关节痹痛的独活寄生汤中用党参、茯苓;蠲痹汤中用黄 芪、甘草,其作用就是助脾益气。
再谈一下胃燥的问题:燥是可以单独为病的，胃为阳明之府，阳明燥结,大 便不通的三承气汤证，即是由胃燥引起。
燥为阳热之邪，有内外二因，外因的燥在胃来说，多由湿热之邪，人于阳明 (胃)热甚而化。内因的燥则多由胃阴不足，脾虚血少而引起。外因的燥病， 多发生结胸,便难;内阴的燥病，多发生噎膈,消渴。
燥热之邪,多伤胃阴，叶天士的滋养胃阴法，多应用于这种病证。
燥邪除了单独出现，也可兼夹诸邪为犯，其中比较特殊但又少见的，即上 面提到的燥湿同病或燥湿相兼之证。有人认为燥和湿是不可能同病的，但事 实不是那样，如阳虚里湿之体，复感外燥，则见里湿而外燥之证;阴虚内燥之 体，复感外湿,则见内燥外湿之证。肺主燥而脾主湿，肺脾同病，每见肺燥脾 湿;脾恶湿而肾恶燥，脾肾同病，也可见脾湿肾燥之证。《金匮要略》麦门冬汤 中，润燥的麦冬和燥湿祛痰的半夏同用’目的是治肺燥脾湿之证。张景岳的金 水六君煎在二陈汤中加人熟地、当归，是治阴虚痰饮证的最好方法，作用是脾 肾同治，燥湿同调。
此外，燥和湿之间，还可以互相转化。石寿棠在阐述燥湿转化的机制说： “燥郁则不能行水而又化湿;湿郁则不能布津而又化燥”(《医原》)。周学海 又作了进一步的解释六淫之邪，……郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥 化’何者?……郁则津液不得流通而有所聚，聚则见湿矣，积久不能生新，则燥 化见矣”(《读医随笔》)。这种转化是具有条件的，如属湿病而过用温燥或苦 寒,则湿可化燥;原属燥病而过用清滋或腻补，则燥可化湿。这些理论,提示了 我们临床用药，必须恰到好处,不可过剂’否则会使病情转化,治燥和湿如此， 治寒热、虚实诸证又何尝不是如此。
(二)脾胃的生理功能
脾胃的生理功能，主要有运化、益气、生血、统血四种,这些功能的正常进 行，是由于脾胃的纳和化，升和降，燥和湿三种特性和作用之间相反相成协调 合作的结果。如果它们之间，有了偏胜、太过或不及,那么脾胃的功能就会失 其平衡而发生疾病。
至于脾胃的运化等生理功能,是怎样进行的，虽然不能像现代生理学那样 在实验室中去做实验研究，但在临床上是可以印证的,也就是说中医的这一套 基本理论,大都是和临床紧密结合的，不明了这些理论，就不能更好地运用中 医的辨证论治。
运化是脾胃的主要功能,运化的进一步则是益气生血以及统血。
运化的功能，虽然胃主纳，脾主化，但这不过是相对而言，对整个运化功能 来说,脾与胃它们是互相协作的，《素问•经脉别论》中说:“饮人于胃，游溢精 气，上输于脾。脾气散精,上归于肺。”饮食人胃之后的游溢精气，其义即初步 把食物中的精气消化游离出来，再供给脾进一步运化，而输送至肺，从而运送 至全身需要的各个部分。同时又将糟粕输送人大小肠而排出体外,完成整个 运化过程。这个过程的完成,是和脾胃之间的纳化与升降两种作用分不开的。
在运化的过程中，还有一个“原动力”问题，必须讨论一下。这个原动力 也就是说，纳和化与升和降的作用，是依靠什么力量来发生的?前人在这方面 有两种看法，一种是认为，脾胃之所以能运化水谷，系由阳气之鼓舞,脾属阴而 胃属阳,在运化过程中，不是脾一脏来完成的，因为脾属阴土，阴是主静,静则 不能生化,必赖胃之阳的动力才能使运化功能进行。另一说则认为运化功能， 与火有关。如何梦瑶说脾之所以能运行水谷者，气也,气寒则凝滞而不行， 得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土”(《医碥》)。这是按五行学说 火生土的母子关系来说的。另一方面’赵献可则谓：“阳明胃土，随少阴心火 而生……太阴脾土，随少阳相火而生”(《医贯》)。他根据这个理论，具体的提 出了他的治疗意见余于脾胃分别阴阳水火而调之，如不思食，此属阳明胃 土受病，须补少阴心火也，归脾汤补心火以生胃土也;能食不能化,此属太阴脾 土受病,须补少阳相火也,八味丸补少阳相火生脾土也。”明代张景岳则认为 脾胃的运化原动力，不仅是胃阳或少阳相火，而是与肾中的“命火”有关。他 说:“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气非 此不能发’而脾胃以中州之土，非火不能生，……岂非命门之阳气在下,正为脾 胃之母乎。”陈士铎更肯定地说胃得命门而能受纳;脾得命门而能转输。”以 上这些论点,似乎有些分歧,但原则上皆认为它的原动力是阳，不管是胃阳或 相火、命火都没有离开阳的范畴。因为阳是主动的，无阳则独阴不长。(当 然，孤阳亦不能生，阳必依附于阴乃能成用。)
这些理论都是与临床有关的，如一般“运化不足”之证，轻则用助胃气以 增胃阳法，像香砂六君子汤等方药，即可温胃助运，稍重则温脾阳以助运，像理 中汤、附桂理中汤,即可温脾祛寒以助运;若阳虚之甚,则必补命火才能温脾 土,像四神丸之类,治五更泻有卓效，如用其温脾阳则每难获效。
益气生血是运化功能的进一步表现,肺主气而气来源于脾，“脾气散精，上归于肺。”这个精中主要的就是气;心主血而血的来源也是脾。《内经》中 说脾藏营”，“营出中焦。”营就是营血，营出中焦就是说血来源于中焦的脾 脏。张景岳说得更具体:“血者,水谷之精也，源源而来，化生于脾。”
脾的益气生血功能，在临床上具有重要意义，气虚者应该助脾益气;血虚 者则应该理脾生血。在临床上常用的归脾汤及人参养营汤等，都是以助脾 为主。
关于统血是比较难理解的，薛立斋说:“心主血,肝藏血，亦能统摄于脾。” 方隅在他著的《医林绳墨》中说:“脾裹血，若脾无所裹，则肝无所藏,心无所 主。”裹者，裹结不散之意。也就是说脾“统血”，就是统帅或统摄着血液，不让 它“妄行”，而能正常循行于脏腑百脉,不至妄行于脏腑百脉之外。尤在泾在 《金匮翼》中说脾统血，脾虚则不能摄血;脾化血，脾虚则不能运化，因而脱 陷妄行。”他从血的病理变化，反证了脾的生理功能。我们在临床上所见的一 些血液妄行之证,如崩漏、吐血等证，都是由“脾不摄血”所引起,用“补脾摄 血”法，就能取效,说明“脾统血”这个理论的客观实质是怎样，值得进一步 研究。
(三)脾胃与其他脏腑的关系
整体观念是中医的一个特点，研究脾胃学说和运用调治脾胃的方法，除了 必须抓住脾胃本脏腑的特性、作用和功能之外,还必须了解脾胃和其他脏腑的关系o
医书中有“脾居中土”一说，其含义即脾胃位于五脏的中心，和各个脏腑 的关系最为密切，因此，脾胃有病,很容易影响到其他脏腑，其他脏腑有病，也 很容易影响到脾胃。再则脾为后天之本’脾胃不能正常运化，必然影响到能量 的产生，自然就对整体的健康不利。因此脾胃在五脏中的临床意义是很大的。
五脏之间的关系有多种,功能方面的关系，如“中焦受气，取汁变化而赤， 是谓血”(《灵枢•决气》)，这是指心主血是取资于脾胃的供养。经络方面的 关系,如“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……布膻中，散落心包”(《灵 枢•经脉》)，这是说三焦和心包络的关系，是由于经脉散络。但是在临床上 应用较广的，还是五行学说，五脏之间的关系，是由五行联系着的。
脾胃和其他脏腑的关系，总的来说,不外相生和相克两个方面:肝为脾胃 的克我之脏，肾为脾胃的我克之脏;肺为脾胃的我生之脏，心为脾胃的生我之 脏。这些相生与相克和疾病发生与传变有密切的关系,其中尤其是相克方面， 和脾胃发病与传变的影响更大，《内经》中说亢则害,承乃制”，就是指相克 方面,必须平承才能正常的制化;如任何一方面有了亢旺，则脏腑之间不能正 常制化而病害发生。
目前，普遍都在应用的补土生金，扶土抑木,滋水涵木，补火生土诸法,都源自五行学说。五行是和阴阳紧密相联系着的，都是古代的朴素唯物论。中 医理论中的五行学说是在临床实践中，可以获得印证的。当然，由于时代的影 响，其中不免掺杂了不少唯心的东西，目前虽然还在应用,但它并不能完全解 释客观实际,我们决不能把它看作是个原理原则,而是应该不断地从实践中找 出它的客观实质,批判其中的唯心部分，使它成为一种更完善的科学，为祖国 新医药学增添光彩。
下面仅就其中具有临床意义的部分，试作讨论介绍如下：
脾胃与六腑之间的关系:脾是脏，胃是腑，脾和胃以膜相连，故为表里，它 们必须密切合作，才能完成运化的功能。脾除了和胃的关系之外，和六腑中的 某些腑器，还有些关系,有讨论一下的必要。
首先,胆是和脾胃有关系的,吴东旸说肝木不降则克脾，胆木不降则克 胃，何也?肝木赖脾土之升,胆木赖胃土之降也。”所谓肝、胆不降，即是横逆， 一般所谓肝气横逆则乘脾土，若仔细分析一下，肝木不降则克脾，胆木不降则 克胃。我们在临床上常用的温胆汤，就是一个治疗“胆木不降则克胃”的 良方。
此外小肠者，受盛之官，化物出焉大肠者，传导之官，变化出焉”， “三焦者，决渎之官,水道出焉”，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”(《素问•灵 兰秘典论》)。根据这些记载来看，小肠、大肠、三焦、膀胱也都和脾胃有关,它 们都是运化的分工者,和脾胃都有关系，不可分割。
(四)脾胃与躯体五官的关系
据文献所载，五官方面，口、唇、舌、鼻、咽、目等都和脾有表里关系，但与临 床上有关的,仅有口、唇、咽和舌几种，分别讨论如下：
1. 口《内经》有关篇章一致认为口为脾窍”，“脾开窍于口”，“脾气通 于口”，“脾和则口能和五谷”。因此，在临床上从口味的改变，可以作脾胃疾 病辨证的参考。
2. 唇《灵枢•五阅五使》：“ 口唇者,脾之官也。”《素问•五脏生成》： “脾……其荣唇也”。说明唇色泽丽,为脾胃健运的象征。
3. 舌舌原为心之窍，有“心开窍于舌”之说，但“脾足太阴之脉……连 舌本,散舌下”(《灵枢•经脉》)。因此舌和脾也有关系。这是指舌质而言，至 于附着于舌质上的苔垢，则完全是由胃气所生，“舌之有苔，如地之有草”。因 此,辨别舌苔是临床诊断脾胃疾病的重点。
4. 咽咽即食管之上，陈无择说：“喉以候气，咽以咽物，咽接三脘以通 胃，喉通五脏以系肺，气谷攸分，皎然明白”，故噎膈病，饮食不能咽下，当属脾 胃病，胃气不降则食物不能由咽而入胃。
至于躯体与脾胃有关的部分，则有脘腹、四肢、肌肉与临床有密切关系，再分别讨论如下：
5. 脘腹上自胃脘，下至耻骨，整个腹部都属于脾,但由于经络循行腹部 的关系，又有分属于他脏之不同。临床上“腹痛有分部，中脘痛，太阴也,理中 汤之类主之。胳腹痛，少阴也，四逆汤主之。少腹痛，厥阴也，当归四逆汤加吴 茱萸汤主之”(王好古《此事难知》)。他的这种看法,是符合临床实际的。
6. 四肢“四肢为脾之外候”(彭用光《体仁汇编》)。四肢为什么是脾之 外候?由于水谷人胃，化而为气，脾复泌其津液，注之于脉,化而为血，以荣四 末，故“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”(《素问•五脏生成》)， «内经》中又说:“四肢懈惰，此脾精之不行也。”我们在临床上常见脾气虚弱或 湿邪困脾的病人,会表现四肢倦怠无力，即由于“脾精不行”所致。
7. 肌肉《内经》说脾生肉”(《素问•阴阳应象大论》)，又说：“脾主 身之肌肉”(《素问•痿论》)，说明肌肉的营养与脾胃有密切关系。李东垣在 他著的《脾胃论》中说:“脾胃俱旺,则能食而肥;脾胃俱虚,则不能食而瘦;或 少食而肥，虽肥而四肢不举”，从肌肉的营养来观察脾胃的健康程度，是临床 诊断的一个好方法。
(五)脾胃病的病因和病理产物
脾胃的作用反常，功能紊乱导致疾病发生的原因有多种，除了六淫之邪、 精神因素(七情)之外,还有饮食、劳逸和虫积几种致病因子。在这些致病因 子加诸机体之后,又能产生“病理产物”，加重了功能的紊乱，从而形成了病理 机制的复杂性。下面分为“脾胃病的病因”和“脾胃病的病理产物”两部分来 进行讨论：
1.脾胃病的病因
(1)六淫之邪:六淫之邪,都能侵犯脾胃而致令其功能紊乱。在六淫之 中,燥与湿最易亲和脾胃，脾为湿土最易病湿，胃为燥土最易病燥，故有“脾喜 燥而恶湿;胃喜润(湿)而恶燥”之说。关于燥湿及兼夹诸邪为病的情况，在前 面脾胃的特性燥和湿中，已作介绍，不再重复。必须补充说明的是六淫之邪有 内外之分，外六淫是外受的，而内六淫是内生的，前人所谓的内风、内燥等，都 是属于内六淫的范畴。内六淫的性质和表现，大致和外六淫相同。中医认为 脏腑各有其属性,如“脾为湿土，胃为燥土”，就是一个例子，但在正常的生理 情况下，阴阳调和，燥湿相得,就不会有燥或湿的表现，如阴阳有了偏胜,脾胃 的功能有了反常或紊乱，则就会出现燥或湿的症状，这个现象，就是病态，也就 是内六淫的病理状态。从现代的看法来说，假使说外六淫是指外来的各种致 病因素，那么内六淫就是机体对病因的病理生理反应表现的归纳。
精神因素或劳逸因素等在机体造成的病理反应，其表现也不外是内六淫 的症状，治疗也不外是调整其作用或功能，则内六淫的病态自然消除,而疾病痊愈。这个理论，是中医的特点，其客观是什么，尚有待于进一步探讨。
(2) 精神因素:精神因素也就是古代所说的内因七情，七情为喜、怒、忧、 思、悲、恐、惊，在七情中，和脾胃关系最密切的是思和忧。
脾在志为思。张景岳说但苦思难释则伤脾。”“思则气结”(《素问•举 痛论》)。所谓气结，即指脾胃的气(功能)发生了障碍，前人曾有“发奋忘食” 之语，用现代语来解释，就是钻牛角尖不顾劳逸结合的思考,是可以使胃呆而 不思饮食的。结的结果是什么呢?就是脾胃的功能阻滞，气属阳，阳主升，阳 的作用减少因此湿的特性突出而表现湿证,也就是说思则气结在临床上表现 多为脾为湿困之证，用燥湿醒脾的方法,就能治好。
其次是忧忧深虑也”(王冰《素问》注)，仍属思的范畴。如陈无择在 《三因极一病证方论》中常忧思并举:“忧思伤脾。”因此它的病理机制和思是 一样的。不过忧,本为肺志,忧之过度,更能伤肺。
(3) 饮食不节:脾胃主运化水谷(饮食)，因此，饮食不节，可以引起脾胃 的病变。
饮食之伤，首先当分饥、饱。李东垣在《脾胃论》中说饥饿不得饮食者， 胃气空虚，此为不足;饮食自倍而停滞者，胃气受伤，此不足中兼有余。”更具 体一点说，饥饿可致令脾胃不足而成虚证;过饱则可致令饮食停滞而成实证。 至于饥饱失时，饮食失节，当然也可使脾胃升降失调而发病,如许多胃痛病,即 由饥饱失时，饮食失节而引起。此外，饮食不洁，也是引起脾胃疾病的重要原 因之一,如腹泻、下痢、黄疽等病，都与饮食不洁有关，其表现的证，大多数是湿 热或湿热郁蒸。
饮食不节的致病因子，中医还强调与不同的食物有关，比较有临床重要意 义的,有如下几种：
伤肥甘，肥甘即富有脂肪的油腻食物，食之过多，即能使脾胃伤而发病。 《素问•生气通天论》中说：“高梁之变，足生大丁”，又《通评虚实论》中说: “凡治消瘅仆击,偏枯痿厥，气满发逆’甘肥贵人,则高梁之疾也。”高梁即指肥 甘饮食。李梃说善食厚味者,生痰。”从以上这些文献中可以看到，肥甘饮 食，可以生火、生风、生痰。
伤生冷,生冷者，指瓜果、凉水、冷饮等。古人认为瓜果生冷，是酿病之媒。 因为生冷瓜果，最易伤脾胃之阳，脾胃虚冷，则影响运化功能,滞积于中，则为 下痢等病。
伤酒，古人很早就提出了酒对人体的危害性，《素问*上古天真论》中提 到养生就力戒“以酒为浆”。李用粹认为酒以水谷酝酿而成,“气热而质湿”。 黄坤载也认为:“酒醴之性，湿热之媒。其濡润之质，人于脏腑则生下湿;辛烈 之气,腾于经络则生上热”(《四圣心源》)。张志聪在他的著作《侣山堂类辨》中还专门写了一篇“饮酒伤脾辨”，说明酒对人体的危害性是大的,危害的脏 腑,主要是脾胃’形成的病证则多为湿热。
此外,古人认为“饮食偏嗜”对人体健康也有影响，如《素问•至真要大 论》中说:“五味入胃,各归所喜，故酸先入肝,苦先人心,甘先人脾，辛先入肺， 咸先入肾,久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。”五味偏嗜则脏气偏 胜，气有偏胜，则诸病丛生。如《内经》中说:“多食酸,则肉胝胎而唇揭”，“味 过于酸，肝气以津，脾气乃绝。”“病在肉，无食甘”，“味过于苦,脾气不濡，胃气 乃厚”。说明人的饮食，必须五味调和，不能有所偏嗜,否则也会引起脾胃以 及其他脏腑的疾病。
(4) 劳逸不匀：中医理论中,非常重视劳逸结合。认为过劳或过逸都能 影响脾胃功能而发病。在《内经》中就有了“劳者温之……逸者行之”劳病和 逸病的治疗原则。但后来有人认为只有“劳病”而没有“逸病”，把“饥饱劳 逸”四病，改为饥饱劳役，后来王孟英、陆九芝等人作了批判。如王孟英说： “饥饱劳逸，皆能致疾。……后人无识,改为饥饱劳役，不但文理不通,亦且仅 知有劳伤之病，而不知有逸欲之病矣”(《潜斋医话》)。陆九芝更感慨地说： “自逸病之不讲，而世但知有劳病，不知有逸病,然而逸之为病’正不少也。”
李东垣说•• “劳役过度，则损耗元气”，认为“元气”生于脾胃，因此,损耗元 气即脾胃之气受伤。
陆九芝说逸乃逸豫，安逸之所生病，与劳相反”(《世补斋医书》)。至 于因逸而生的病，《内经》中曾说久卧伤气，久坐伤肉。”久卧、久坐都是指逸 而言,“气”者元气,“肉”者肌肉，都属于“脾”，因此,“逸”的结果，也是伤脾。
必须指出的是中医虽同意劳逸结合，但认为人是必须多劳少逸才能健康 长寿，王孟英指出：“劳力者恒享大寿;逸惰者常生疾疚。”勤劳勇敢的中国人 民认识到:“流水不腐，户枢不蠹”的道理，从来就是热爱劳动的。陆九芝更申 述了劳动的好处:“盖人体欲得劳动，但不当过极耳。运则谷气易消，血脉流 利，病不能生,否则华佗创立五禽之戏，熊经鸱顾,何以求难老也”;“凡人间瞬 则病，小劳转健”(《世补斋医书》)。从这些文献看，可知劳动可使“谷气易 消，血脉流利”，脾气充足，“脾为后天之本”，脾气充足，自然可以健康长寿。
(5) 虫积：中医所谓的虫积，主要是指肉眼可见的肠寄生虫，自古就有 蛔、蛲、寸白(即绦虫)等虫类的名称。同时也有驱虫药物及方剂的记载。
古人已经观察到“虫积”是由饮食不洁，杂食生冷等而引起。王肯堂特别 提出“杂食瓜果与畜兽内脏，遗留诸虫子类而生虫”。张景岳更明确的指出未 经煮熟的食物最易生虫，他说惟生冷生虫为最。”同时还认为“虫”的寄生, 与脾胃功能的强弱有关，如王肯堂说诸虫皆由脏腑不实，脾胃之虚也。”张 景岳则说脏强气实，虫自难存;脾胃气强，虫自不生。”蛔、蛲、寸白等皆属肠寄生虫，前面已经讲到大肠、小肠和脾胃有密切关系，而且一般“虫积”的证 候，都表现在脾胃，治疗虫积’除驱虫外，主要都是补脾健胃。因此，虫积也是 脾胃的病因之一。
2.脾胃病的病理产物
(1) 食积:食物人胃之后，在正常的运化功能之下，是升清降浊、取精汰 粗，不会停留的,如果食物停滞于胃肠，则正常的食物变为食积。食积形成之 后，可发生一系列的食积证候,因此说它是病理产物,或者说它是六淫、七情之 外的又一因子。食积的病理，主要是影响脾胃的运化功能，从而还可诱发多种 疾病。如罗东逸说:“食填太阴，则抑阻少阳之火，碍其升路;食填胃口，则阻 膻中之气，碍其降路。”王孟英则谓：“胃气壅滞,脾运艰难。”
食积的临床表现特征为：嗳腐吞酸,噫气如败卵臭。这些症状的产生，乃 由食积郁而生热所致^治疗食积,应以消导为主。如热甚化燥,则食积又变为 燥屎而为“燥结阳明”之证，则消导不能治，当用下法，下其燥屎，其病乃愈。
(2) 痰饮脾为生痰之源”(李士材《医宗必读》)。这句话说明痰饮是 来源于脾的。它是怎样生成的，则与饮食有关。尤在泾说痰者食物所化; 饮者水饮所成。故痰质稠而饮质稀也。”痰饮是正常的饮食所化，故称它为病 理产物。
痰饮的形成，不外病因致令脾胃升降失调而发生,正常的饮食不能运化精 微，于是变为反常的痰饮。相对的说，痰多由热而生，饮多由寒而成，痰饮既 成，则可造成病理的复杂性，不仅阻遏脾胃的运化功能，而且可变生多种疾病， “为喘为咳,为呕为泄,为眩晕心嘈，为怔忡惊悸，因寒热肿痛，为痞满膈塞。 或胸胁漉漉如雷鸣,或浑身习习如虫行;或颈项成块，似疬非疬;或身中结核， 不肿不红;或塞于咽喉，状若梅核;或出于咯吐，形若桃核。……以至痨瘵癫 痫，失音瘫痪,妇人经闭带下’小儿惊风搐搦，患属痰候。”(程杏轩《医述》引王 隐君)，在《金匮要略》中则有四饮的记载。说明痰饮这个病理产物，在临床上 的表现是在脾胃，虽然在它形成之后，影响的脏腑很多，而治疗的关键，仍多在 脾胃。
(3) 水气:水气的主症为水肿。《内经》：“诸湿肿满，皆属于脾。”凡水人 于胃之后，即运化为气为津，濡润脏腑百脉,水之独者，即通过小肠而人膀胱排 出体外,如水不能正常运化，停留而为病理的水气，流于皮肤则为水肿，散溢于 脏腑、胸胁、腹腔之间，则为痰饮或水饮等证。
水气与脾湿有密切关系，如脾阳不足则干湿不能相得而湿象出现，如湿 甚，则湿聚为水气。前人认为水肿病与肺、脾、肾三脏相关，其实主要原因乃脾 不能化湿而起，因此，凡治水肿以理脾为首要立法。
(4) 瘀血:瘀血即疲滞不正常的血液。脾主益气生血，如其功能正常，则血液生长运行不息;如功能反常则可致令血液不能生长运行，瘀滞而成为瘀 血。从而变生百病，危害人体。
瘀血证有多种多样,表现于脾胃的，如痞积于右胁下者，实际为肝肿大，而 中医认为是脾之积;痞积于左胁下者，实际为脾肿大，而中医认为是肝之积,但 其原因都和瘀血有关。又如胃痛，如有定时发作，痛有定处，或大便色黑的,也 是由于中脘有蓄瘀，再如《金匮要略》中记载的酒疸病，肤黄而黑，黑的原因， 也是由瘀血引起。这类疾病，都是与瘀血有关,治疗大都应该理脾胃，化疲血。
1. 口味反常的症状“脾开窍于口”，因此辨别口中味觉反常是脾胃病辨 证关键之一。在许多慢性疾病的过程中，口味正常,食欲佳者，预后良好;反之 则预后欠佳。即所谓“得谷者昌，失谷者亡。”在外感病过程中，一般纳差，乃 外邪影响脾胃，不是脾胃本脏病,外邪一退，自然进食。如外感已愈，仍不能饮 食,为胃气受伤或余邪留于脾胃，宜用调理脾胃法治之。此外，口中有特殊味 觉,在临床上亦有参考价值，如沈芊绿在《杂病源流犀烛》中说:“脾热则口甘 或臭，«内经》言脾瘅是也”，“肝热则口酸’肝乘脾亦口酸”。在临床上还有许 多习见的情况，如口淡多属寒证;口苦多属热证等。
2. 舌苔的症状辨舌分舌质与舌苔两部分,舌质的症状,多与心有关，因 “舌为心之苗”。舌苔的症状,则多与脾胃有关，因为舌苔乃胃气所生，所谓 “舌之有苔，如地之有草。”胃气正常，多舌布薄苔,浊气在胃，则舌苔反常，或 黄或白’或厚或薄,或粗或细。如胃阴不足或胃气衰败，则舌苔不生，甚至舌光 如镜。
苔之厚薄，可测邪之轻重,如风寒外感，苔多薄白;湿痰重浊之邪，则苔多 厚腻。苔之颜色,可辨邪之寒热，如色白为寒，色黄为热，黄褐为热甚化燥。舌 之润燥,可测津液之存亡’如舌苔干者为伤津，舌苔润者为津存。舌质有时也 与脾胃有关，如舌质淡白，为脾之生血不足;舌质胖大,为脾有湿痰;舌干而瘦， 为胃阴不足。
辨别舌苔，在热病过程中非常重要,在内伤杂病尤其是脾胃病的临床上, 更不可忽视。
3. 口烂、口臭口烂、口臭均属脾胃有热。如景上珍《嵩崖尊生全书》说: “口疮口糜，皆统于脾。”沈芊绿说:“ 口糜者，口疮糜烂也,心脾不足则口糜，中 气不足,虚火上泛亦口糜。”
口臭则多属胃火上冲，口中臭秽，多同时具有口干及阳明热证。
4. 牙龈肿痛“齿为骨之余”，牙齿本属于肾，但此仅指其骨质之生长脱 落而言,牙龈则属于“胃”。胃中蕴积湿热，上浮于牙龈,风寒或冷饮所逼，则
牙龈痛作，治以清胃中湿热为主。
5. 口渴与不渴口渴为胃热的特征，然必须渴喜冷饮，如渴喜热饮，则不 一定是热。饮留中焦，水液不能化津上润，则渴喜热饮而量不多。大渴引饮， 为胃中热极,渴饮而不能止渴，为津液已伤。口干而不欲饮，但欲漱水，为胃中 有蓄瘀。如在热病过程中有此现象,则属热邪入营。口渴而尿多，为消渴病。 胃中热者，治宜清阳明,如白虎汤。水不化津者，治宜温阳化气，如五苓散。瘀 血口干,治宜化瘀为主,随证选方。
不渴为胃寒的特征,一般寒邪犯表，口亦不渴。如热邪为病则口必渴而喜 冷饮。渴与不渴,是临床上鉴别寒热的要点之一。外感病如此，内伤病亦然， 凡脾胃寒湿诸证，口均不渴。寒饮留中之证,不仅口不渴，且口中常流清涎。 治疗寒湿，宜温阳祛寒燥湿;治寒饮留中，宜温阳潘饮，如苳桂术甘汤。
6. 能食、多食与善饥能食为胃气充足表现，许多慢性病饮食如常人者， 预后佳良。如肺结核、慢性肝炎等病人,能食者，预后较佳。但必须能食能化， 若虽能食而食后脘腹胀满者’则属胃强脾弱。
食量超过平时,多属胃中有热,或肝火犯胃。如同时有口渴多饮者，多属 中消病。
善饥亦多属胃热，多食善饥者，即为上述之中消病。如饥而不能食为脾强 胃弱,或胃中有邪气,如寒热之邪，阻滞胃气，治当和胃。胃气和则能食而不 饥。如胃气虚亦不能食而易饥，当调养胃气,香砂六君子汤加减。胆胃不和， 亦能善饥而不能食,必有夜不安寐’口苦’舌苔淡黄等症，宜用温胆汤加减。
7. 饮食不为肌肉饮食不为肌肉者，虽能食亦无胀满感，而肌肉消瘦，多 属脾化功能不足或胃中有火邪引起，脾虚者必有神倦’四肢无力,脉缓弱等症， 治当助脾益气’如参苓白术散、资生丸之类,长期服用有效。胃火者，必口干, 性情急躁,在小儿则有发干如穗，睡后磨牙等症，治当清胃火或消疳积。
8. 过度肥胖“脾主肌肉”，肌肉丰满为脾气充盛之外候。但过度肥胖， 则为病象，前人有“瘦人多火，肥人多痰”之说，故肥人易生痰疾。过食肥甘油 腻之品，固易肥胖，但也有素食而肥胖过于常人者。肥胖之因，主要在痰，其发 生原因，多由逸多劳少,脾阳失运，湿聚而生痰所引起。故治肥胖之症，应多劳 少逸，谨慎饮食,复用燥湿祛痰之品，如平胃、二陈之类，常常服之，体重自然 减轻。
9. 噎膈与反胃噎者，咽下困难;膈者，中焦阻膈。反胃者，朝食暮吐,暮 食朝吐。同属胃病，胃气主降,食物不能正常下降，故成噎膈与反胃。本证发 生原因,与精神因素及饮食不节如嗜酒过度等有关。轻证则多由气滞，重则多 由血瘀，而津血枯槁多兼而有之。治疗不宜温燥，而当滋养胃阴，生津养血为 主,如在老人，噎膈每属难治之证。
10. 呃逆胃气不降相反上逆，则为呃逆，呕吐，噫气及嗳腐吞酸吐酸等证。
呃逆的辨证：胃中寒冷,则呃声沉缓;胃火上逆则呃声洪亮;脾肾阳虚则呃 声低微;气不接续，胃阴不足则呃声急促。呃逆本属小病,但在热病或某些慢 性疾病过程中，突然发生呃逆，则不可忽视，当慎重辨证施治，如某些重病者， 忽然呃呃连声，乃属胃气败绝之预兆，多属难治。
11. 恶心与呕吐恶心者，胸中泛泛，欲呕而不得呕。多属秽浊湿热郁结 之邪，停阻中脘而引起,多发生在湿热病过程中，治当芳香化浊法,如藿香、佩 兰、半夏、生姜、川朴等最佳。食积引起的恶心,多同时有嗳腐吐酸。治当消 导，方如保和丸、山楂丸。
呕吐有干呕与呕吐之别，干呕者，有声无物,多属肝气犯胃引起，治当抑 肝，方如左金丸。呕吐者有声有物,寒热之邪,均可引起呕吐。呕吐清水,多属 寒邪或内有留饮，治当祛寒涤饮，方如小半夏汤。呕吐酸苦，多属胃有积热，治 当清热降逆,方如橘皮竹苑汤。呕吐酸臭,多属食积留中,治当消导食积，方如 保和丸，如大便不爽者，可用枳实导滞丸，下其食积。
与寒热并发之呕吐，多属表证影响，治以疏表为主。无寒热表证之呕吐， 则多属脾胃本脏自病或他脏影响而发生,辨证当分清主次标本。但呕吐而不 泄泻者，其病在胃，吐泻并作者，则肠胃俱病,称为霍乱(中医霍乱，指一切吐 泻交作的疾病而言)。水人即吐者,多属蓄水证;呕吐与饮食有关者，多属食 积;呕吐与饮食无关者，多属肝气犯胃。
治疗呕吐，以和胃降逆为主,随其寒热，选方用药。
12. 嗳腐吞酸与吐酸嗳腐吞酸者,嗳气如败卵臭，复有酸水上泛,不及 吐出而又咽下。吐酸者，吐出酸苦之水。二证皆与湿热有关，但嗳腐吞酸之湿 热,多由食积内停,酝酿而成。故本证又为食积之特征，治当消导食积。
吐酸则有湿热与寒湿二证。湿热者,多由湿流脾胃，郁而化热引起。症见 吐酸而心烦、咽干、口苦、脉多弦数,治当清火邪而兼涤饮,方如左金丸加白螺 壳(煅)、瓦愣子(煅)、乌贼骨(锻)等药。寒湿者，多由脾气不舒，湿甚生寒而 引起,症见吐酸而胸脘闷胀，嗳气，苔白，脉多弦缓,治当温中理气，兼祛寒湿， 方如香砂六君汤，加吴茱萸、生姜。如兼有胸中懊侬，时有恶心者，再加藿香、 佩兰等芳香化浊药物,方中党参、白术则当去之。
13. 噫气噫气即嗳气，噫气如败卵臭者为嗳腐，为食积的特征。如无臭 气的嗳气，即为噫气,多属肝气犯胃所引起,治当平肝和胃降逆,旋覆代赭石汤 最佳。
14. 胃脘痛胃痛骤作，得温则减，为寒邪犯胃，二胡散(胡椒、延胡索等 分共研细末,每服3 ~6克)颇效。胃痛绵绵，时作时止，喜按喜温，遇寒更甚
者,为阳虚胃寒,治宜温阳怯寒，方如附子理中汤。胃痛而有灼热感,心烦、a 干，舌质娇红者，为胃阴不足，中焦蕴热。治宜滋阴养胃，方如益胃汤合芍甘 汤。胃痛而痛处固定不移,且痛有定时，或大便色黑(或有潜血)，脉沉涩，或 舌质有紫蓝斑块者，为中焦蓄瘀，治当逐瘀止痛，方如失笑散(生蒲黄、五灵 月旨)或《奇效疏方》手拈散(草果、延胡索、五灵脂、没药)，痛止再用黄土汤善 后。痛无定处,痛连两胁，且与情绪有关者，多属肝气犯胃，治当疏肝和胃理 气，方如四逆散合金铃子散。痛而中脘畏冷,或时吐清水者,多属寒饮留中，治 宜温阳涤饮,方如茶桂术甘汤，方中桂枝宜改用肉桂。
凡胃痛寒证较易治而热证较难治，因为胃为阳土，故阳易回而寒易去。 “胃喜润而恶燥”，故胃阴易虚而难复,故其热证较为难治。
15. 吐血血由胃而来，从口而出者，为吐血。吐血的原因，可由胃中积 热,常见于酗酒及嗜食辛辣煎炸食物者。但更多由于他脏影响，如肝火犯胃， 其症状多骤然发生，且每与情绪有关，如大怒肝火上冲，每可引起大吐血。
其证治要点：胃中积热者，脘部闷痛，血色鲜红或紫暗，或夹食物残渣，口 臭，便秘，苔黄腻,脉滑数。治宜先用云南白药止血，再用泻心汤清热。血止用 益胃汤善后。肝火犯胃者，大吐血常发生在情绪激动之后，口苦，胁痛,烦躁， 舌质红绛,脉弦数有力，治当清肝泻火，方如龙胆挥肝汤，亦可先服云南白药。
凡吐血过多而见脱象，面色苍白，四肢厥冷，汗出，脉微或大而芤者,应急 服独参汤以益气固脱。
16. 腹泻脾为湿土，“喜燥而恶润(湿)”，故脾多湿病。外邪之湿最易 亲和脾，饮食不节，瓜果冷饮更易伤脾阳而生湿，湿聚为水，水走肠间，则为腹 泻，故有“无湿不泻”之说。湿邪与六淫之邪，均可兼夹为病，因此，腹泻虽其 主要原因为湿邪，而由于兼夹之邪不同,故证治各异。
寒湿腹泻’大便清稀如水样，腹痛绵绵，得温则减，治当祛寒渗湿，方如胃 苓汤。
风湿腹泻，大便多泡沫，肠鸣,腹痛，痛则欲便，便则痛减，脉弦，因风多与 肝木乘克有关，治当抑木扶土，方如痛泻要方。
湿热腹泻,泻而不爽，腹痛里急，所下臭秽，苔黄腻，脉滑数,多由食积内蕴 而起,治当湿热两清兼以消导，方如保和丸或枳实导滞丸。
湿郁化火,则暴注下迫,腹中剧痛，肛门灼热，便呈恶臭，脉多弦数有力，治 当清热泻火，方如葛根芩连汤。
此外，脾阳大虚则所下完谷不化’肾阳大虚则五更腹泻，其主要矛盾虽为 阳虚,而仍由内生的寒湿而形成。前者治宜补火生土，方如附桂理中汤，大温 脾阳则寒湿自化。后者宜温肾固涩，方如四神丸，肾阳足则阴霾自散。
腹泻久不止，可导致中气下陷,而大便滑脱不禁，治宜升提中气，方如补中益气汤或在方中再加粟壳3克,收效更速。
小儿腹泻,多由食积弓I起,其特征为所下臭秽,气如败卵,或有潮热，夜啼， 咬牙。治宜消导食积，方如山楂丸。
17. 便秘脾胃的升降正常，燥湿相得，则大便通畅。如脾湿重则影响升 而湿聚为水,水走肠间,形成腹泻。胃燥甚则影响降而津液缺乏，燥结肠间，形 成便秘。
便秘多属热证，热伤津液，肠间燥结，则大便不通。《伤寒论》中著名的三 承气汤，即为便秘而设。但燥实而不痞满者，调胃承气汤;但痞满而不燥实者， 小承气汤;痞满燥实坚者,大承气汤。后人在这个基础上有所发展，如清代吴 鞠通在《温病条辨》中’对津液不足而燥结肠间的便秘,创作了增液承气汤;对 气阴两虚的便秘，创造了新加黄龙汤等。吴鞠通是根据叶天士“滋养胃阴法” 和“胃喜润而恶燥”的理论而创作的。
便秘虽多热证，但有时也可因阳虚生寒’寒邪凝结,或中气不足,无力传 送，导致大便不通。其辨证要点,凡属热结的,必同时具有一系列的燥热现象， 如舌苔黄燥，腹部满痛,脉数有力等。寒结时，必同时具有一系列的虚寒现象， 如舌苔白润，恶寒脉迟，或腹痛得温则减等。若属气虚无力传送，则多腹无所 苦,而少气懒言，脉虚无力等。寒结者温下，方如温脾汤或半硫丸。气虚者，不 当用下而应用益气升提法，脾气充足’自能传送,方如补中益气汤。
证属燥结,则应大便不通，但也有肠中虽有燥结’而大便仍通者，但所下稀 水特别臭秽，腹中满痛，舌苔黄褐而干，脉滑数有力，甚至潮热、神昏、谵语，此 名热结旁流之证，仍当用下法治之,所谓通因通用，即指此而言。
18. 下痢下痢的特征为里急后重，便有脓血。本证多由饮食不节，肠胃 湿热郁遏而发生。其病变虽主要在大肠,而与脾胃之升降失调有关’故将本证 亦列在此讨论。
下痢的辨证，主要当分清湿与热之偏重，红白夹杂者，为湿热均等，治当湿 热两清，方如芍药汤(黄芩、芍药、甘草、黄连、槟榔、当归、木香、肉桂)。如红 多白少，为热邪偏重,可用芍药汤，方中重用黄连,轻用或去肉桂;白多红少，为 寒湿偏重，方中肉桂重用，或再加苍术。
如热邪甚重,则下痢纯红，又称热痢,治当清热凉血,方如白头翁汤。
如湿邪特重,则下痢纯白，又称寒痢，治当温化寒湿,方如温脾汤。
“痢无止法”，“痢无补法”，皆前人经验之谈，但仅指急性或初发病时而 言，如痢久不愈,脓血夹下,恐伤正气，亦当用收涩固脱之法，如桃花汤、真人养 脏汤等。
下痢反复发作,迁延岁月者，名休息痢,在发作时辨证如前,可于方中加人 鸦胆子十至数十粒，去壳用胶囊装服。
19. 便血便血者，大便出血，《金匮要略》谓便血有“远血”与“近血”之 分。张景岳在《景岳全书》中指出：“血在便后来者其来远,远者或在小肠，或 在于胃”，“血在便前者其来近,近者或在大肠，或在肛门。”来自远者,其色暗 黑;来自近者,其色鲜红。
便血多因脾不统血或大肠湿热而发生。远血多属脾胃虚寒，中气不足，脾 不统血,治当健脾温中，方如黄土汤可止血，血止后再用归脾汤调理。近血多 属饮食不节,酗酒嗜辛辣食物过度，以致胃肠蕴积湿热’下注大肠而发生,治当 祛湿和营，清热止血，方如槐花散、地榆散合用。此种便血,多与痔疮有关，如 有痔疮应与外科同治，否则不易断根。
20. 腹痛虽然由于经络循行及脏器部位的关系，腹部又各有所属的不 同,但大都与脾有关,如绕脐作痛，多属脾脏寒湿或虫积引起。腹两侧痛,多属 肝寒，腹一侧痛，多属肠痈，小腹作痛，多与肾阳不足，寒人少阴有关。
腹痛多由寒邪引起，当分虚实。喜按为虚，拒按为实。凡属寒邪,多得温 则减。如属热邪则得温甚反，如肠痈腹痛在少腹右侧，痛处拒按，得温反甚。 又如燥屎结于肠间，腹胀痛而拒按，亦得温反甚。
虫积亦常引起剧烈腹痛，其痛多在脐部，倏痛倏止。
气滞肠间，亦发腹中剧痛，其痛且胀，大便不通，矢气全无。如不急通其 气，则预后不良。
治疗腹痛，以通为主，寒结宜温通，方如蕾香正气散、十香止痛丸。热疲宜 清热化疲，如治肠痈之用大黄牡丹皮汤。虫痛宜驱虫止痛，方如乌梅丸。气滞 宜行气止痛，方如三物厚朴汤。
21. 黄疽黄疸的发生，虽然是由于胆汁溢于皮肤而引起,但致令胆汁反 常的原因是脾胃湿热，湿热郁蒸，升降功能失调,于是影响到胆汁的正常疏泄， 而发生黄疸;在中医理论中，治疗黄疸实际是重视调理脾胃功能的。
常见的黄疸，多由脾胃湿热郁蒸而引起，一般分为热偏重与湿偏重两类， 其辨证要点:热偏重者，身黄目黄，黄色鲜明，脘闷胁痛，不思饮食，大便秘结， 脉数。湿偏重者，身黄目黄,黄色较暗，脘闷胁痛，纳减，食人饱闷,大便较溏， 脉缓。如仅有皮肤发黄而巩膜不黄者，则非黄疸病。一般脾虚血少或虫积病 人，多有皮肤发黄且浮肿者，名黄胖病，不能作黄疽病治。
治疗黄疽，以清热利湿为主,热偏重证,偏重清热,方如茵陈蒿汤。湿偏重 证，偏重渗湿,方如茵陈胃苓汤。茵陈蒿汤以清热通便为主，用以治热偏重者 甚效，但必须注意，用三五剂，大便通畅，热象见退之后，即不可再服,应改用茵 陈平胃散或甘露消毒丹加减’可作较长时间服用至黄疽退净,否则,多服大黄， 热虽去而湿存反伤脾阳，可令病情转变为寒湿之阴黄证，甚至因脾气大伤而招 致肝木来克，变为臌胀，则预后不良。
一般黄疽’多兼有痞积,胁下痞硬而痛,摸之有块。在黄疽消退之后，痞亦 当渐消，如久不消退,食欲且不振者，可改用疏肝和胃消痞法，用四逆散或舒肝 散为主,加人鳖甲、京三棱。胁痛则可加人延胡索、代赭石;口味不佳者，可加 白蔻仁、鸡内金、麦芽;食后脘腹胀满者，可加炒莱菔子、川朴、青皮、台乌之类。
22.臌胀臌胀者，腹大如鼓。臌与胀，有轻重之别。胀者自觉胀满,甚 则腹部虽亦胀大，而时胀时消,病势仍在气分。臌者腹部胀大如鼓，胀满不消, 则病在血分。
臌胀的发生，大多数由肝木乘克脾土所引起，因此治疗主要不外抑肝和扶 脾两法以治其本;行气逐水两法以治其标。因肝气横逆而乘克脾土者，以抑肝 为主而扶脾为次;脾虚而招致肝木来克者，以扶脾为主而抑肝为次。治胀以行 气为主，治臌则以逐水为主而兼以行气。如兼有瘀血证象者，还须兼用逐瘀法。
臌胀而成，在临床上表现有水臌与血臌之分，腹部胀大而腹皮光滑，青筋 满布，摸之如水囊，转侧时自觉的或他觉的有水波荡动感者为水臌;腹部胀大 而腹皮坚硬，摸之腹皮有凸凹不平者为血臌。
治疗水臌，如体较壮实者，可先逐其水，体较弱者，则不能逐水，而当先补 后攻，或攻补兼施。
治疗血臌，如体较壮实者，可先逐其瘀，兼以行气利水,体较弱者,可攻补 兼施或先补后攻。
不论水、血，在腹水渐消，瘀血消化之后,仍当调治肝脾，以求根治。不过， 臌胀已成，则不论水血,正虚邪实，攻补两难时,均属预后不良之证。
以上这些是脾胃本脏及与脾胃关系比较密切的症状,这些病证的辨证及 治疗要点必须熟练地掌握。同时对脾胃的生理病理必须深刻地体会，那么在临床上就能处理许多内科疾病。