兼脉

　    (五)脉形的几个共性问题

 

　　1.平脉

 

　　向来脉书论脉多重视病脉而于正常脉却少论述。古人虽然偶而涉及或不全面、或只具名 而无所解释，例如《素问?平人气象论》说:“人一呼脉再动，一吸脉亦再动,呼吸动息脉五动,闰 以太息，命曰平人。”这是从至数上规定了正常脉。又说平人之常气禀于胃，胃者平人之常气 也,人无胃气曰逆,逆者死。”这是说脉要冲虚和缓有力有神，就是在不同季节或在病脉中只要 兼有这种代表正气的胃气脉就只能是季节所应有的脉,或反应疾病的脉而非死脉，所以胃气是 正常脉的一个条件,说明它不但存在于正常时,亦在病时有所影响。又说“欲知寸口太过与不 及”云云，其下列举各种太过不及之脉亦即各种病脉。《素问?平人气象论》又说察九候，独小 者病，独大者病，独疾者病,独迟者病，独热者病,独寒者病，独陷下者病。”亦反映了这个意义。 《内经》、《难经》所列六经脉形如:“太阳之至洪大以长”等等(见《素问?平人气象论》、《难经?第 六难》)之遍诊法，各经的脉形亦是因为经络条件不同而有各种倾向，并非达到病脉的程度而且 要符合有胃气与至数合理等条件的，故尔按《内经》之法对于平脉提出了至数、胃气、不同经脉 有不同形象的几种条件，原则上将平脉的基本问题解决了。仲景在现传世的《金匮要略》中亦 数次提到平脉如“疟病脉证并治第四”中有:“温拒者其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦,时呕，白 虎加桂枝汤主之。”“呕吐哕下利病脉证并治第十七”中有:“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急 下之宜大承气汤。”“妇人妊娠脉证并治第二十”中有:“师曰妇人得平脉，阴脉小弱,其人渴，不 能食，无寒热,名妊娠，桂枝汤主之。”仲景虽未论述平脉脉形但提出病人亦可以有正常脉，而且 还可能是急重的证候。这对于平脉的认识和使用较《内经》有明显的前进与发展。《中藏经》提 出“长人脉长，短人脉短”的问题,其后历代脉书对年龄、性别、体质等亦有所论述，例如王汉泉 说:“呼吸速则脉至多，呼吸慢则脉至少。故婴儿气盛身短故呼吸略近,脉至多,老耄无气耗而 脉络有不尽之痰，故呼吸不匀,六脉滑结。”这说年龄与脉率有关基本上是对的。杜光庭《玉函 经》说欲识童男与童女决在寸关更尺里，自然紧数甚分明，都缘未散精华气。”青少年神完气 足,脉来紧束有力当然与衰老者不同。他说的紧数是一种对精气充沛的形容,不能理解为病脉 式的紧与数。李士材说老者脉宜衰弱,若过旺者病也，壮者脉宜充实,若衰弱者病也。”我们 从脉象上看年轻人脉象更近于滑而柔和，尤其女子更为明显，年老则脉象更近于弦而少^和这 亦是事实。关于性别《难经.第十九难》说男子脉在关上，女子脉在关下，故男子尺脉恒弱，女 子尺脉恒盛是其常也。”《脉经》说:“魂魄谷神，皆见寸口，左主司官，右主司府，左大顺男，右大 顺女。”这些说法实未必然，由于解剖条件的关系无论男女尺脉总是要小-些的。所以张璐曾 说古人虽有女子右脉常盛及女脉在关下之说，并.非定论。”这是很实际的。何梦瑶亦说古 谓女脉左大于右，验之不然。盖人右手比左手略大(何氏所指是一般右力者，故脉亦应之而右 大于左也)，按右大于左者因人右手常劳于左，故其气强于左也。即女尺恒盛亦不过尺寸平等 不似男脉尺弱于寸耳，非能更盛于寸也。”实际女脉在正常情况下亦并不尺寸平等，何氏于此亦 是囿于旧说不如张氏之说得当。倒是《千金翼方》说凡妇人脉常欲濡弱于丈夫也。”实际上女 脉确较男脉柔和力度小,年轻女子其软滑的形象更为明显。另外体质与其他条件亦影响脉象， 例如《灵枢》就有“阴阳二十五人篇”，虽重点根据并不在脉，但人的气质确有阴阳之不同这亦影 响脉形,即后人的所谓阳脏腑、阴脏腑、六阳脉、六阴脉之说。阳脏腑的人脉常洪大数而有力， 阴脏腑的人脉常沉细少力等。其他如肥人脉沉，瘦人脉浮，力作之人脉亦强,安逸之人脉多柔 和，还要考虑其他如地区、工作、生活条件等等。总之正常脉是要将众多的条件考虑结合进去 才能确定，否财就易于形成片面或错误，当然这些条件只能对脉象起到适当程度的影响，超过 了就仍然是异常脉。由于平脉(正常脉)涉及了若干脉象及其在一定条件下的关系等问题，所 以必须先明确二十七脉的规范才有条件制定平脉。在某种意义上说平脉是在与众多脉象不能 绝对分开的情况下的一个相对的脉形,它是有条件的辩证的存在的。

 

　　总起来说可以这样认为，平脉亦即正常脉，是在至数正常，有胃气，在位置(浮沉)、大小、力 度、长短、流利程度、频率、节律等各个方面都.没有太过不及等异常，柔和舒缓，有根有神，从年 龄、性别、体质、季节、地区、工作、生活条件等方面分析都是适应的，这就是平脉。因此同样的 脉在这个病人身上是平脉，在那个病人身上就未必是平脉，其中没有太过不及和须要具有胃神 根是基本条件，另外没有特殊根据是不能随便将某些异乎寻常的脉定为平脉的。

 

　　2.各种脉象的程度

 

　　各种脉象在实际表现时都有个程度问题。如前所述正常脉象都可以有浮沉、大小、力度大 小等表现，当然这种变化在程度上是轻的不能达到病脉的程度。而且是有条件的，比如瘦人脉 浮,肥人脉沉之类，不具备这些条件当然是不行的。对于这种性质的问题可以从《内经》等书论 述的季节脉上得其端愧。

 

　　(1)从季节脉看脉象的程度和性质《素问》、《难经》等书一再提出季节脉，实际它不但是 单纯论述季节对人体的影响和脉象的变化，它涉及的面是较广的。现在只单纯对有关脉象程 度问题加以论述分析如《素问》等书所提出的季节脉亦涉及脉象程度问题。例如《素问?脉要精 微论》平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也,人无胃气曰逆，逆者死。”下面就说春胃微弦 曰平，弦多胃少日肝病，但弦无胃曰死。”其他几个季节钩、软弱、毛、石等的规律亦是如此。这 说明季节气候对人体的影响是有秆度的，另换句话说脉象在客观上是有程度不同的表现的，如 春季在有胃气的情况下微现弦k，这是平脉，弦多(超限)当然胃气的脉形就少了，同时亦表示 弦的程度增强,所以主病,如果但弦就是弦到极限增到最高当然胃气就不存在了，这种情况就 是《素问?玉机真脏论》中的:“真肝脉至中外急,如循刀刃责责然，如按琴瑟弦。”可见这是通过 季节脉来反应正常脉，并由正常脉受到某些不可避免的与可以接受的影响(如季节气候的影 响)时的变化，亦即可以容许的变动。推而及于程度不同之病脉、死脉等，这虽然说的是季节 脉，但因年龄、性别、地区、劳逸等不同生理，生活条件所造成的脉象变化和程度都大体是一样 的道理。故而亦可以说在某些脉象中正常脉与病脉，病脉与死脉不在于形象而在于程度。

 

　　(2)脉象程度的变化其性质并不完全相同，脉象都有不同程度的变动，但其性质却并不 完全一致，亦就是某些脉是可以容许在正常情况下出现或是做为某些正常人的脉象存在的，例 如前述浮沉大小弦滑力度等，但有的只能在病脉中出现,就是它不能代表正常，只要出现就是 病态了,如紧、芤、革、实、动、伏、微、散及不整脉等等，他们无论轻重程度如何都是病态的。其 中尤其是芤、散、伏、微、代等只要出现证候就不轻,其程度上变动既不大(略芤略伏实际就够不 上芤伏了，其他亦然，代脉的定数中止亦应当是数次跳动就一止，古人说的四十动一止，三十动 -止是虚数，那其实是结脉的性质）,所代表的病情亦都是严重的问题，所以说各种脉既有程度 的不同,又有代表问题的各异,同时它们各自的性质和临床意义又不是完全相同的，有一部分 脉既不能在正常的情况下出现，其轻重程度亦不特别明显，只要出现问题就是严重的。

 

　　3.后世脉法的合理性

 

　　后世脉法自《脉经》起已实行将近两千年,其间虽有补苴但发展变化不大，学术性的较大工 作不过是对伪《脉诀》的考辨批判问题而已。正如日本人丹波元简氏在《脉学辑要》中说的:“盖 尝究之，从前脉书，叔和而降，支离散漫，殆天统纪,如元明数家，乃不过因循陈编，缀缉成语，一 二稽驳伪诀之误也。”这个批评是比较中肯的。王叔和撰《脉经》是根据古代各家脉法断以己意 而成，从整齐划一，定出规范来讲当然是一个很大的进步，但《脉经》亦不是醇美无疵的，有关各 脉形当中的问题已见前文各论。他所定的二十四脉是否将前人的经验方法全部继承了下来？ 所取是否都合理？所删是否都是应删的？确定还可议，又某些脉象的解说往往异于内、难、仲 景这是否正确，对各种脉象的安排是否都平衡合理等等都有不少商榷的余地。《脉经》以后历 代各家除补充澄清了革牢问题(这不应当是《脉经》着作的问题，最大可能是传抄之误），增加了 长短外就没有什么了。诚然是“因循陈编,缀缉成语”而已。有人增加了清浊等来自太素法的 脉于诊病也是无补的。将脉名增加至三十余种，或略为十几种只是个详略问题没有性质上的 不同与学术上的发展。总之是没有在王叔和工作的基础上作出什么重大的、新的贡献。一部 分注解《内经》、仲景书的人，又不明白古今脉法流变，以今说解古经文，失训误诂者更是举目皆 是。以致整个来讲脉学存在古法、后世法不分，二十几种脉的安排不尽合理平衡等问题。在现 阶段从实际出发将后世脉法加以分析研究,整理出传统形式的指标是符合客观需要的，但亦应 当知道其中存在某些问题，仅就管见所及提出来作为今后进一步研究发展脉学的参考。

 

　　(1)脉象的选定是否完全合理后世脉法自《脉经》起所订诸脉无疑大部分是合理的、正确 的发展了脉学，对临床辨证起到了重大的作用。但在选择整理制定的过程中,是否将古脉法的 优点都继承下来了，而且介绍得正确无误，还是不尽然的。例如自《脉经》起就没有列出古脉法 的躁、急、坚、喘、横、绝等许多脉,虽然有将这些脉名淘汰内容介人后世有关脉象的可能,但未 必能反映它们的全部内容，如躁、急、喘并人数脉，坚并人牢脉等，但亦可以说躁急等脉数、滑、 动、紧等都包含了它们的成分，这样认为是否完全合适，亦未可知。对这些问题王叔和既未交 待于前，历代诸家亦未讨论补充于后，所以就成为研究学习古文献和实际临床上的一种障碍。 即以躁、急等脉来讲，它们代表了“脉势”。这恐怕不是数脉所能代表的。例如《伤寒论》伤寒 -日，太阳受之，脉若静者为不传,颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。”脉数未必就要传经(《伤 寒论》条文俱在，不赞述），但若数急就是传经，可见脉势急的重要。在临床上治疗热性病脉静 身凉为热退，但如体温虽暂因出汗等原因不高，若脉躁急不静少时半日必然再发热，这是一般 具临床经验的人都知道的。可见后世在临床中几乎人人都具有的经验却未反映到脉法中来。 以上不过略举一斑。其实并不止此。总之古脉学中众多的脉并未沿袭到后世脉学中来，这有 它应并应废的正确的一方面，但亦难免有它考虑不周和粗暴废除（当然亦有失传的可能)的一 方面。由此引起某些人带有浓重的复古思想的工作，这种反动力是事出有因的，例如卢子繇着 《学古诊则》想尽复古脉法，摩平的几种脉学着作更为激烈。日本人丹波元简着《脉学辑要》亦 有这种倾向等等，这些虽然不能真正实现，但亦不是毫无道理的，因为它们反映了若干历史的 和实际的问题。

 

　　(2)指标的制定和随之引起的问题《脉经》对各脉制定了指标，与古脉法指标不明确或未 予明确，或只是概念的相比无疑是一个很大的进步。但亦就是由于这些指标的制定，它们一方 面在形象上得到明确，但有时对于某些工作上的缺点在另一方面亦存在问题，使某些脉象受到 似乎不应有的拘束。例如虚实二脉在古脉法中就是强有力的算实，虚弱无力的算虚，并没有虚 脉一定要浮大而软，实脉一定要浮中沉三部弦长大有力等等条件。再如濡(就是软)后世之说 要有浮细无力的条件，不似古代软就是濡软的简单解释,于是有若干种脉出现力度上的变化， 就不能与脉合称形成兼脉了，例如浮而无力但不细就不能说是潘(软)而只能说是浮而无力等 等。这是带有不方便与不实际两种问题的。所以后世之法除二十几脉外反应力度还要再用有 力、无力这两个条件。这从定出各脉指标来看是明确的,具体的、详细的，而从总的要求上看明 明是虚、实、濡(就是软)，当然还应当有坚(就是硬），这些明白的脉形却或是被各自的指标所限 制,或是废弃未用,当然可以说坚的成分在牢里了,但是却受到沉大的限制不能通用。例如《内 经》就有小坚急的脉，后世就不能说是有“小牢”的脉，那就成为笑话。使这些本来可以和各脉 配合串联通行无阻的却不能更合理地使用，不得不再以有力无力与若干脉放在一起作为附加 因素来说明其性质，这就太不规范化了。另外如认为疾脉是非常数不必另立，那么伏脉亦就是 非常沉亦不能说不是蛇足,后世脉法诸如此类的问题当不止此。对此不能认为《脉经》的工作 不对而要一笔抹杀，甚至要完全搞复古，那是不对的。问题是《屏:经》是第一次搞指标、搞规范， 不可能完全合理准确，而后人没有继续多作有益的工作，去提髙它，发展它，使它日趋完善。通 过前面单脉的举例论述分析就可以看到后人补充纠正王叔和的很少,而且都不是方向性的，带 来重大发展变化的。而错误的地方却不算少,所以《脉经》所造成的若干问题可以说后人没有 给予什么解决，后人能弄懂攀握《脉经》(后来其实是《濒湖脉学》)就算不错了。这是不能令人 满意的。时至今日应当在整理后世脉法，亦即今日我们实际应用的脉法时亦要把这个问题提 出来，这与肯定《脉经》以来后世脉法的成就,并且制定传统形式的指标不矛盾。

 

　　(3)各种脉象反映理论和临床的详略存在不平衡脉象在理论上主要反映的是阴阳学说， 从中医这一最根本的理论上出发而及于其他有关具体的各个方面。《内经》的脉分阴阳，主要 是浮沉、大小、滑涩，有时亦及于长短、迟数、缓急等,这些当然亦是临床主要的脉象了。后世脉 法当然继承了这些，但有缓无急，有濡无坚等则是过疏,虚、芤、革三脉都大，都空，都不足，其区 别不过是虚轻取即是软的，芤轻取相对有些力，而革则轻取已具弦象而已。但是虚之软亦不是 松弛，松弛就是散了，革鲜的弦象亦不是典型的弦,如果是典型的弦(张力增强阻力增加)就不 会兼空了，所以三种脉的区别就在轻取时力度的些微不同。以致初学极难掌握其分寸，老医指 下的经验亦易于出现划分上的不一致。故尔有人想合虚乳为一，如《三指禅》说以虚脉而言 空，能别乎革，难别乎芤。”《三指禅》说难别当然是不对的，因为两者确在轻取时力度不同，但问 题是这区别不见得是质上的区别，与革亦是这个道理，究竟应不应当过繁的划分为三种脉，起 码说与过疏的问题形成了明显的详略不一的对照,存在着不平衡的问题。另外三者原则上都 主虚，都在失血时见到，从辨证上讲亦没有质的区别。又如自单因素脉复合起来，派生衍化成 复合因素的脉象是一种发展，但亦应当确有理论方法临床实践上的意义和需要而无弊才是理 想的。后世脉法定浮细无力为濡，沉细无力为弱，一方面显得过细，但同时又出现了空疏。试 问如果不浮不沉出现呢？只好叫做细而无力，这就有些幽默了。而且还如前文所述的将代表

 

　　软的濡脉给限制住不能通用了，在这一个问题上过细和过粗疏两种毛病同时都出来了,这不能 不说是后世脉学之失吧！凡此种种都说明确实存在详略不平衡的问题。

 

 

　　从表格中看，脉象的种类历来是有分歧的，但大家比较公认的还是李时珍的《濒湖脉学》中 的二十七脉。

 

　　由于脉象种类繁多，所以脉象提纲分类的问题引起历史上的研究和重视。《素问?阴阳应 象大论》所讲的:“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问?五脏生成论》曰:“夫脉之小大滑涩浮沉 可以指别。”可视为脉学纲领和分类的刍形。但非属明确之纲领及分类法。《内经》的阴阳为纲 脉象分类法，直接影响到后汉的张仲景，所以《伤寒论?辨脉法》以“大浮数动滑为阳，沉涩弱弦 微为阴”为脉纲。元代滑伯仁《诊家枢要》曰凡取脉之道，理各不同，脉之形状，又各非一，凡 脉之来，必不单至，必日浮而弦，浮而数，沉而紧，沉而细之类，将何以别之，大抵提纲之要，不出 浮沉迟数滑涩之六脉也。浮沉之脉，轻手重手得之也。迟数之脉，以已之呼吸而取。滑涩之 脉，则察夫往来之形也。浮为阳，轻手而得之也，而芤洪散大长濡弦，皆轻手而得之之类也。沉 为阴，重手而得之也，而伏石短细牢实，皆重手而得之之类也。迟者一息脉三至，而缓微弱’皆 迟之类也。数者一息脉六至，而疾促,皆数之类也。或曰滑类乎数，涩类乎迟，何也？然脉虽是 而理则殊也。彼迟数之脉，以呼吸察其至数之疏数,此滑涩之脉,则以往来察其形状也…??所 谓脉之提纲，不出乎六字者，盖以其足以统夫表里阴阳冷热虚实风寒燥湿脏腑血气也。浮为阳 为表，诊为风为虚;沉为阴为里，诊为湿为实;迟为在脏，为实为冷;数为在脏，为热为燥。滑为 血有余，涩为气独滞也。夫人一身之变,不越乎此，能于是六脉之中以求之，则疾病之在人者， 莫能逃焉。”而明.李时珍《濒湖脉学》则以“浮沉迟数”结合有力无力以统各脉。清?陈修园又以 “浮沉迟数虚实大缓”立纲。明?卢之颐以十则为纲，十则的根据为:度形体以别大小，至数以纪 迟数，往来以循滑涩,部位以度长短，举按以验浮沉。即浮大滑数长，皆阳脉;沉小淫迟短皆为 阴脉。兹将历代脉象分类、立纲说表而示之。

 

　　从表上可以看出，脉象的分类、提纲可以说是众说纷纭的。明.季延罡《脉诀汇辨》提纲论 谓??“此诸说者，词虽稍异，义实相通。”他认为脉象的提纲应该是若以愚意论之，不出表里寒 热虚实六者之辨而已。”这种论点显然是明?张景岳《景岳全书》中阴阳、六变学说的翻版。这种 脉纲的分类法，似乎不属脉学中的优选法，因为它属中医基础医学的内容。淸人周学海《诊家 直诀》人字真言曰:“拙着《脉简补义》，首篇求脉大旨，即揭出脉象之位数形势，微甚兼独八字， 此人者,一经一纬，于脉象之千变万化，无不_栝其中，能与各自中析其常变，参伍错综，隐显毕 贯，则脉理靡不了然心目，不必拘拘于二十八脉之名，而三指既下，即洞见病证之源流矣。”又 说位数形势者，正脉之提纲也。”又曰微甚兼独者，变脉之提纲。”周氏的学说对后世脉象分 纲学说影响较大,广州中医学院主编的《中医诊断学》对脉象的分类即本于此。如曰：“二十八 种脉象,可以通过脉位，次数,形状和脉的气势等方面来体认。”基于古人的说法,结合我们的体 会，提出如下脉象的提纲及分类法：

 

　　位置:浮、沉、伏。

 

　　幅度:洪、细。

 

　　力度:虚、芤、实、嫌、弱、微(力度均兼幅度或位置)。

 

　　频率:数、缓、迟。

 

　　节律:促、结、代。

 

　　形状:弦、紧、滑、湿、长、短、革、牢、动、散。

 

　　总之，脉学的提纲和分类，是抓关键、识要领，执简驭繁,以达纲举目张的作用，既便于初学 者的记忆、领会，又利于临证者实用,无论在初学者或临诊者均可收事半功倍的效果。